Månedens indlæg

Forskning
Månedens indlæg

Her på siden vil professorerne i Danmark på skift poste et aktuelt forskningsrelevant indlæg til inspiration og debat i selskabet.

 

Maj:

Low tendon stiffness and abnormal ultrastructure distinguish classic Ehlers-Danlos syndrome from benign joint hyper mobility syndrome in patients

Professor Michael Kjær, Institut for klinisk medicin, Bispebjerg Hospital

Link til artikel

Den vedhæftede omhandler en ikke-invasiv test af senevævets eftergivelighed med ultralyd, som viser at patienter med genetisk verificeret (coll V defekt) - klassisk Ehlers-Danlos syndrom, er mere eftergivelige end raske kontrolpersoner, og meget vigtigt også end hypermobile personer som ikke udviser tegn på EDS i øvrigt. Selvom det her kun er vist på få personer kan det potentielt bruges som diagnostisk hjælpemiddel indenfor et område, hvor det kan være vigtigt at udskille de "virkelig syge" fra personer som "bare" er hypermobile.

April:

Funktionsvurdering i ny kontekst – er det relevant i reumatologien?

Forskningsleder, professor Berit Schiøttz-Christensen, Rygcenter Syddanmark, Syddansk Universitet

International Classification for Functioning, Disability and Health (ICF) nævnes i flæng, blandt fysioterapeuter, i genoptræningsplaner. Der kommer stigende mængder litteratur, der giver bud på, hvad ICF er, hvordan ICF relateres til de kendte funktionsmål, Sundhedsstyrelsen har ’frigivet’ en oversættelse, som vi alle frit kan anvende, og vi har fået et nationalt forsknings- og udviklingscenter, som fokuserer på implementering af ICF. Så det er nok tiden, at vi forholder os til, hvad vi kan anvende ’ICF’ til.
Vi har i mange år diagnosekodet i WHO-systemet ICD-10, der oprindeligt blev konstrueret mhp at registrere dødsårsager. Det har siden udviklet sig til et hierarkisk system, hvor patienter kan beskrives ved deres diagnose. Diagnoserne er ordnet i organspecifikke grupper og der er for hvert område en række niveauer for specificiteten af patientens diagnose. Vi har brugt mange år på at justere og der justeres løbende på grupper og niveauer, men det ændrer ikke ved, at vi alle som en naturlig del af hverdagen efter bedste evne på et givet tidspunkt i forløbet beskriver patienten ved dennes diagnose.
Gennem mere end 50 år har WHO arbejdet på et lignende system, der kan beskrive den enkeltes funktionsniveau. Hensigten har været, at alle patienter eller borgere beskrives i samme system, så det er muligt at sammenligne uagtet diagnose og lokalisation for den indsats, der planlægges. Det har utvivlsomt været et kæmpe arbejde at strukturere et sådan system. Det er lykkedes at strukturere et system, som mange klinikere og behandlere nikker genkendende til, når det beskrives ved systemets kontekst, men lige så uhåndterbart og kompliceret, når det forsøges anvendt i praksis.
Målet for ICF er, at beskrive den enkelte persons samlede helbredstilstand ved den funktionsbegrænsning, der opleves som følge af vævsskade, fysisk og mental evne til at udføre en given handling, omgivelsernes indretning og/eller personlighed. Skal alle muligheder for funktionsbegrænsning vurderes bliver det meget omfattende og det er endt med 1454 specifikke områder for hver enkelt person. Oven i det tilkommer, at hvert område kan beskrives på flere niveauer.
Sundhedsstyrelsen har støttet at systemet er oversat og publiceret til brug, men uden der fra en start er udviklet systematisk indberetning i en håndterbar form og der er ikke udviklet gode rapporteringssystemer, der viser det konstruktive og unikke ved ICF.  
Og som forudset har ICF fået en hård medfart, men trods dette er der centre nationalt og internationalt, der ud fra en overbevisning om, at vi har brug for et system, der kan beskrive funktionsniveau, på tværs af diagnoser, som kan anvendes til at sætte fokus på hvilke områder, der med fordel kan fokuseres på i forbindelse med medicinsk behandling, træning, ændring på arbejdspladsen eller i hjemmet. Der er også brug for et system, der kan anvendes til at inddrage patienten i specifik målsætning for behandling og et system, der kan vurdere effekten af indsats.
Første step mhp på at operationalisere ICR har været at reducere de mange områder til færre sygdomsspecifikke. Mange af DRS-medlemmer har gennem årene deltaget i delfi-processer mhp at specificere områder for RA, SpA, psoriasiartritis, SLE og rygpatienter. Ved denne proces er der udviklet core-sets for hver diagnosegruppe. Fordelen er at omfanget af områder, der skal beskrives bliver overskuelig, ulempen er, at man bevæger sig væk fra det generiske perspektiv.
Andet step har været at vurdere, om man fortsat kan anvende alle de funktionsskalaer som vi kender og derved på baggrund af selvudfyldte spørgeskemaer kan besvare dele af den samlede ICF. Her er lavet links fra HAQ, Roland Morris, Oswestry, SF-36 og mange andre. Udfordringen er, at ICF egentligt er en spørgeramme, som skal udfyldes af en fagperson, der på baggrund af samtale, test og funktionsvurdering vurderer funktionsbegrænsningen for hvert enkelt spørgsmål og det anføres på en skala, der beskriver sværhedsgraden af funktionsbegrænsningen. At lave denne overførsel ligger måske lige til højrebenet, men den vil aldrig blive optimal, idet man ikke vil kunne opnå den tilsigtede vurdering indenfor hvert enkelt område og funktionen i ICF vil derved altid være amputeret.
Tredje step skal være en effektiv rapporteringsmulighed. Der er rapporter på vej, som giver overblik og som kan anvendes til at vurdere effekt efter evt behandling eller ændring omkring ex arbejdsforhold. Rapporter, der også vil kunne anvendes i samarbejdet med patienten omkring identifikation af det eller de områder, der skal være mål for et givet behandlingsforløb. En sådan overvejelser kan være om patienten, der har kroniske generaliserede smerter, bør ændre på forhold på arbejdspladsen givet alle andre behandlingstiltag er udtømte. Eller det kan være SpA patientens samlede funktion kan justeres ved intensivering af træning eller fokus er på medicinsk behandling.
Jeg er overbevist om, at vi har brug for et nyt redskab, der kan honorere beskrivelsen af den enkelte i en nuanceret kontekst, hvor ICF er det redskab, der aktuelt giver bedst mening. ICF honorerer, at beskrive patienten som en kompleks og individuel person, hvor der er flere løsningsforslag mhp at opnå den bedst mulige behandling, der skaber bedst muligt funktionsniveau. ICF udfordrer den biopsykosociale model, som vi kender så godt, men forkaster den ikke. Udfordringen ligger i, at der i ICF-rammen kan justeres på flere områder på samme tid og at effekten kan vurderes relateret til de områder, hvortil interventionen rettes. Om ICF-modellen også kan holde bredden, så systemet fremover kan anvendes som generisk redskab, det må tiden vise. Der arbejdes fra mange sider på at udvikle, forfine og operationalisere ICF, der allerede nu ligger som en skygge bag genoptræningsplanerne og som er en god ramme for beskrivelse af patienten, som ved specifik indsats, har behov for hjælp til at forbedre den generelle funktion.

Referencer:

http://www.marselisborgcentret.dk/forskning-udvikling/

http://www.icf-research-branch.org/

ICF Core Sets for low back pain. Cieza A, Stucki G, Weigl M, Disler P, Jäckel W, van der Linden S, Kostanjsek N, de Bie R. J Rehabil Med. 2004 Jul;(44 Suppl):69-74.

Do ICF core sets for low back pain include patients' self-reported activity limitations because of back problems? Lygren H, Strand LI, Anderson B, Magnussen LH. Physiother Res Int. 2014 Jun;19(2):99-107.

Mapping patient goals to the International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF): examining the content validity of the low back pain core sets. Bagraith KS, Hayes J, Strong J. J Rehabil Med. 2013 May;45(5):481-7.

Marts:

Rygpatienten i et krydsfelt mellem somatik og psykologi

Professor , overlæge Claus Manniche, Rygcenter Syddanmark og Syddansk Universitet

Ikke mindst på rygområdet har vi som fagfolk nu gennem 20-30 år bekendt os til konteksten bag den BioPsykoSociale model (1). Vi har hyppigt anset denne model at være værdifuld HVER eneste gang vi som fagprofessionelle møder en patient. Et er imidlertid den intellektuelle accept af modellen, noget andet er at praktisere i respekt herfor i den klinisk travle hverdag.

I et forløb gennem 15 år er vi flere forskere, som initialt i Rygcenter Fyn (2) og senere Rygcenter Syddanmark har gennemført et langsomt fremadskridende udviklingsprojekt med det formål at blive i stand til at kortlægge hver enkelt patients biopsykosociale profil og tilhørende smerteadfærd efterfulgt af en adækvat behandling. I udviklingsforløbet er først udviklet og testet diverse relevante screeningsredskaber i samarbejde med kliniske psykologer. Efterfølgende er prævalenser af forskellige psykopatologiske kendetegn for patientgruppen kortlagt. Senest er arbejdet med afprøvning af forskellige udrednings- og behandlingsstrategier påbegyndt ved brug af RCTs og kohortedata.

Et fortløbende udviklingsarbejde, som sandsynligvis endnu mangler 15 års arbejde, før man måske ender op med grydeklar viden til generel implementering i den kliniske hverdag. Forskningsområdet er - som del af den reumatologiske familie - præget af lav prioritering, få ressourcer og behersket kollegial opmærksomhed. Området er klinisk relevant men forsknings-betingelserne altså ikke optimale.

Konsekvenserne af patientens komplette biopsykosociale profil aktualiseres hver gang et patientforløb ikke gennemføres på en måde som klinikeren havde forudsagt eller håbet på. I rygcentret fandt vi hurtigt ud af, at patienter med lange forløb, utallige konsultationer og mange faglige gode viljer alligevel ofte endte ud med et elendigt behandlingsresultat og måske med en utilfreds patient i den anden ende (3). Jo flere konsultationer jo dårligere generelt outcome! Hvorfor? Jo - mistanken om at netop en sådan patient, med behov for mange konsultationer, nok havde allerflest smerter og den allerstørste discusprolaps blev hurtigt skudt ned. Den initiale somatiske profil viste nemlig hos patienter, der fik mange kontrolbesøg i ambulatoriet, ingen forskel sammenlignet med patienter, som kun blev set 3-4 gange i alt i centret. For forskeren var den eneste logiske handling efter denne erkendelse at vende blikket fra somatik til psykologi (dog med patientens sociale forhold som en væsentlig blind makker). 

Internationalt er gennem det seneste årti udviklet nye og lovende teoremer omkring den psykosomatiske kontekst hos patienter med kroniske non-maligne smerter (1, 4, 5). Groft sagt: Patientens adfærd og behandlingspræferencer er i lige dele styret af somatik og psyke. Dette gælder uden tvivl også for patienter med ryglidelser. Patientens præference i den individuelle beslutningssituation er styret af mange forskelligartede forhold med et viddespænd fra ”sund fornuft” over ”gode råd fra venner” til ”psykologisk betinget intuition” (6). Også den præmorbide psykologiske profil kan skjult styre patientforløbet. Et godt eksempel er fænomenet adverse selection: De patienter som præmorbidt dårligst tåler fx stærk morfika er uheldigvis dem, der hyppigst under et sygeforløb får sådanne præparater ordineret(7)!

Siden år 2000 er samtidigt udviklet nye psykologiske screeningsredskaber. Flere af dem er testet valide og har efterhånden vundet anerkendelse internationalt. Et eksempel er The Harvard Trauma Questionnaire (8). I rygcentret har dette skema ved gentagne lejligheder vist, at 5% af patienterne, henvist med vedvarende lænderygsmerter, efter internationalt anerkendte kriterier lider af fuld klinisk Post Tramatisk Stress Disorder (PTSD), og at andre 5% har PTSD i en subklinisk form (9). Af disse patienter har ca. 70% inden for de seneste 3 år været udsat for en konkret trafikulykke eller fysisk voldeligt overfald (10). I et center med mindst 10.000 henviste patienter med lænderygproblemer årligt, er der tale om et væsentligt antal traumatiserede patienter. Der foreligger en del forskning, som antyder, at det at have PTSD med i bagagen foruden rygsmerter, reducerer effekten af traditionelle somatiske behandlingsformer og at psykologiske kognitive eller kropsorienterede samtaleindsatser, fx Somatic Experiencing therapy (1, 5, 11, 12), kan have en klinisk nyttig effekt.

Under overfladen af begrebsrammen ”PTSD” ligger dog en endnu dårlig belyst syndflod af varierende psykologiske og sociale samt opvækstbetingede komponenter, som hos den enkelte patient - blandet mellem hverandre - har betydning for netop denne patients måde at tackle sygdom og smerter på. Kodeordene i denne sammenhæng er nok: Depressive træk, angst og tendens til at reagere med stress (12). Det er her, at jeg i et samarbejde bl.a. med forskere på Psykologisk Institut, Syddansk Universitet har taget udgangspunkt for den videre faglige udvikling.

Det første RCT som udfordrer vor aktuelle psykologiske viden på lænderygområdet påbegyndte inklusion af PTSD/rygpatienter foråret 2013 (13). Inklusionen er afsluttet oktober 2014. I alt er 91 patienter inkluderet, halvdelen behandlet med standardpakken i centret og halvdelen har modtaget standard + Somatic Experiencing Therapy gennem 6-10 seancer. De endelige resultater imødeses med spænding omkring årsskiftet 15/16. 

Det nævnte RCT har to væsentlige formål. Dels at teste et helt nyt forskningsdesign med tilhørende ”nye” effektparametre, dels at undersøge muligheden for at supplerende psykologisk indsats kan forbedre det generelle behandlingsresultat sammenlignet med ”kun” den konventionelle somatiske indsats hos en veldefineret traumatiseret subpopulation af lænderygpatienter. Der er brug for mange flere lignende kliniske undersøgelser før vi er i mål.

Først for i pipelinen ligger et fremadrettet RCT med skærpet fokus på patienter, der konkret har været udsat for en trafikulykke/ fysisk vold og følgelig har fået en rygskade/længerevarende rygsmerter. Herefter ditto hos patienter med en veldefineret depression/angst tilstand. 

Referencer:

1.     Pincus T, Kent P, Bronfort G, Loisel P, Pransky G, Hartvigsen J. Twenty-five years with the biopsychosocial model of low back pain-is it time to celebrate? A report from the twelfth international forum for primary care research on low back pain. Spine 2013; 38: 2118-2123.

2.     Manniche, C. Thomsen, B. Rygambulatoriet, Sygehus Fyn Ringe. 2-års status med fokus på den konkrete erfaring i teamdannelse og tværfaglighed. UfL 2001; 163: 2270-2270.

3.     Johansen B, Mainz J, Sabroe S, Manniche C, Leboeuf-Yde C. Quality improvement in an outpatient department for subacute low back pain patients: prospective surveillance by outcome and performance measures in a health technology assessment perspective. Spine 2004; 29: 925-931.

4.     Pincus T, McCracken LM. Psychological factors and treatment opportunities in low back pain. Best Prac Res Clin Rheumatol 2013; 27: 625-635. 

5.     Andersen TE, Andersen LA, Andersen PG. Chronic pain patients with possible co-morbid post-traumatic stress disorder admitted to multidisciplinary pain rehabilitation-a 1-year cohort study. Eur J Psychotraumatol 2014; 8:

6.     Kløjgaard ME, Manniche C, Pedersen LB, Bech M, Søgaard R. Patient preferences for treatment of low back pain-a discrete choice experiment. Value Health 2014; 17: 390-396.

7.     Sullivan MD, Ballantine JC. What are we treating with long-term opioid therapy. Arch Intern Med 2012; 172: 433-434.

8.     Mollica RF, Caspi-Yavin Y, Bollini P, Truong T, Tor S, Lavelle J. The Harvard Traume Questionnaire: validating a cross-cultural instrument for measuring torture, trauma, and posttraumatic stress disorder in Indochinese refugees. J nervous and mental Disease 1992; 180: 111-116.

9.     Ellegaard H. Posttraumatisk stress og rygsmerter. Psykoterapeuten 2014; 4.

10.  Manniche C. Upublicerede data fra ”ID-kohorten”. 2015.

11.  Andersen TE, Ellegaard H, Elklit A, Manniche C. Brief Trauma-focused Therapy for Patients with Persistent Pain and Comorbid PTSD. Abstract: 14th ESTSS Conference 2015 Vilnius.

12.  Ellegaard H, Pedersen BD. Stress is dominant in patients with depression and chronic low back pain. A qualitative study of psychotherapeutic interventions for patients with non-specific low back pain of 3–12 months’ duration. BMC Musculoskeletal Disorders 2012; 13:166.

 13.  Andersen T, Ellegaard H, Manniche C. Back pain and PostTraumaticStressDisorder - RCT. ClinicalTrials.gov; NCT02298764.

 

Januar/februar:

”Bør moderne billeddiagnostik anvendes til at definere remission ved reumatoid artrit?”  

link til pubmed

Professor , overlæge Mikkel Østergaard, Copenhagen Center for Arthritis Research (COPECARE), Videncenter for Reumatologi og Rygsygdomme, Rigshospitalet-Glostrup

Motiv for valg af artikel

Månedens artikel er et japansk studium ved Iwamoto et al (1), som konkluderer at ultralydsundersøgelse (UL) kan forudsige fravær af klinisk opblussen i sygdomsaktivitet efter ophør med biologisk terapi hos reumatoid artrit (RA) patienter i klinisk remission. Også andre studier støtter anvendelse af UL og magnetisk resonnans skanning (MR) i fremtidige remissionkriterier. Igangværende studier afventes for at afklare de kliniske og strukturelle fordele ved at anvende imaging-baseret treat-to-target behandlings-regimer. Nedenfor vil jeg beskrive dette i nærmere detaljer:

I et nyligt studium af 40 RA patienter i klinisk remission undersøgte Iwamoto et al, hvorvidt power-Doppler ultralyd (PDUL) og gråtone UL (GTUL) af 40 led kunne forudsige klinisk relaps inden for 6 måneder efter ophør med biologisk behandling (anti-TNF : 31 patienter; tocilizumab: 9 patienter) (1). Optimale cut-offs blev beregnet ud fra ROC-kurveanalyser, og med de valgte cut-off analyser kunne både PDUL og GTUL forudsige opblussen med en moderat sensitivitet (begge 50%) og en høj specificitet (hhv  96% og 92%). Eftersom biologisk behandling kan medføre bivirkninger og desuden er dyr, er det relevant at identificere patienter, hos hvem det er muligt at nedtrappe eller stoppe behandling, uden at kompromittere sygdomskontrollen. Desværre har der ikke hidtil været nogen teknikker tilgængelige, som har haft en acceptabel sensitivitet og specificitet for dette.  Potentielt kunne UL eller MR være løsningen. Den potentielle vigtighed af UL og MR til at definere og monitorere remission har fået stor opmærksomhed, beskrevet i et nyligt review (2).  Key steps i denne trinvise øgning af evidensen bag dette er følgende: I 2006 demonstrerede Brown et al, at MR/UL  er almindelige hos patienter i klinisk remission og i 2008, at disse fund var relateret til efterfølgende strukturel ledskade (3-4). Efterfølgende studier bekræftede, at subklinisk MR/UL inflammation var uafhængige prediktorer af progression i strukturel  ledskade (5-6), og at UL-fund kan prediktere opblussen under vedvarende DMARD-behandling (7). 

Disse opmuntrende resultater er allerede blevet anerkendt i internationale rekommendationer, eftersom de nylige EULAR rekommendationer for brug af imaging i led ved RA i klinisk praksis siger, at ”MRI bone edema is a strong independent predictor of subsequent radiographic progression in early RA and should be considered for use as a prognostic indicator. Joint inflammation (synovitis) detected by MRI or US as well as joint damage detected by conventional radiographs, MRI or ultrasound can also be considered for the prediction of further joint damage” og tilføjer specifikt om patienter i klinisk remission: ”MRI and ultrasound can detect inflammation that predicts subsequent joint damage, even when clinical remission is present” (8). 

Iwamoto bidrager til den nye viden ved at rapportere, at opblussen og i særlig grad og faktisk endnu mere vigtigt, manglende opblussen efter anti-TNF ophør kan forudsiges med ultralyd (1). Der er dog behov for yderligere studier, eftersom en tidligere artikel med samme emne ikke fandt en prediktiv værdi af ultralyd (9). 

Hvis Iwamotos resultater skulle overføres til klinisk praksis, hvordan skulle det så gøres? De foreslåede cut-offs var ”>3” for PDUL (interval 0-120) og ”>14” for GTUL (interval 0-120). Således var gråtone cut-off’et ret langt fra 0, og det er svært at forestille sig, at et cut-off på præcis 14 vil være reproducerbart i efterfølgende bekræftende studier, hvor der er andre ledinvolveringer. Derimod synes det lave PDUL cut-off at antyde, at fravær/meget lav score af PDUL i 40 led hos en patient, der er i remission på biologisk behandling, med høj sikkerhed betyder, at patienten kan tages af behandlingen uden at opleve en klinisk opblussen, i det mindste inden for de efterfølgende 6 måneder. Specificiteten på 96% er virkelig imponerende. Yderligere studier til bekræftelse heraf er naturligvis nødvendige. En sådan undersøgelse foregår i øjeblikket i hovedstadsregionen, hvor behandlingsinstruksen siger, at man ved vedvarende remission på biologisk behandling skal trappe ud af biologisk behandling (ADOPT-undersøgelsen), og i denne undersøgelse foretages gentagne såvel MR som UL-skanninger, som kan tilføre ny viden om, hvorvidt MR og UL kan forudsige opblussen under udtrapningen.

At udføre UL af 40 led hos alle patienter i klinisk remission er meget ressource-krævende, og det vil være en fordel, hvis man kunne nøjes med at undersøge færre led. Studiet gav ikke nogen svar på, hvordan man skulle kunne reducere antallet af led. I fremtiden kan helkrops-MR, som for nylig er introduceret i RA (10), og som tillader undersøgelse af alle led i én MR undersøgelse, være en alternativ mulighed, men mere validering kræves.

De tilgængelige data tyder på, at moderne billeddiagnostik bør blive en del af fremtidige remissions-kriterier. Man kan spørge sig, hvilke trin er der i opnåelse af denne fulde evidens for at have UL/MR som mål i en treat-to-target strategi:  Trin 1 er påvisning af, at subklinisk MR/UL inflammation er forekommende. Dette dokumenteret i flere studier.  Trin 2 kræves det, at det dokumenteres, at MR/UL-fund eller fravær af disse predikterer henholdsvis opståen eller fravær af efterfølgende strukturel progression eller klinisk opblussen, enten under vedvarende behandling eller under udtrapning. Specifikt viser månedens artikel (1), at det er muligt at identificere patienter, som ikke viser opblussen (eller i den mindste har ringe sandsynlighed herfor) i tilfælde af dosisreduktion af biologiske midler. Mange af aspekterne i trin 2 (subkliniske MR/UL fund er klinisk vigtige) er således helt eller deltvist dokumenteret i mindst 1 studium.

I modsætning til trin 1 og 2, har ingen studier foreløbigt undersøgt Trin 3 (om subklinisk MR/UL inflammation kan forbedres ved behandling, og at dette forbedrer de centrale, kliniske end-points), dvs hvorvidt en imaging-guided behandlingsstrategi, hvor behandlingen øges, såfremt der er visse subkliniske UL- eller MR fund, forbedrer klinisk udkomme mere end, hvad der opnås ved en treat-to-target strategi baseret på konventionelle kliniske og biokemiske undersøgelser. Imidlertid foregår der nu kliniske kontrollerede studier, der undersøger dette, hvor Danmark deltager: Dels IMAGINE RA-studiet, hvor behandlingsmålet er MR-baseret (intet knoglemarvsødem), og hvor de primære endepunkter er klinisk remission og ingen radiologisk progression efter 2 år og dels TURA-studiet, hvor målet er PDUL-baseret (intet PDUL signal) og hvor det primære endepunkt er PDUL aktivitet). Første studium er et dansk multicenter-studium ledet af Signe Møller-Bisgaard, mens det andet er et multinationalt europæisk multicenter-studium, ledet af Paul Emery fra Leeds. Disse studier vil give os meget værdifuld ny viden om værdien af at anvende MR og UL hos RA patienter i klinisk remission i klinisk praksis.

Som konklusion vil jeg sige, at der er støt stigende mængder af data, som støtter anvendelsen af UL og MR hos RA patienter i klinisk remission i klinisk praksis. Månedens artikel (1) er et godt eksempel. Desuden er der igangværende studier, som vil give evidens for værdien af en imaging-baseret treat-to-target behandlingsstrategi.

Referencer

1.         Iwamoto,T. et al. Ultrasonographic assessment predicts relapse after discontinuation of biological agents in patients with rheumatoid arthritis in clinical remission. Arthritis Care Res (Hoboken)(2014).

2.         Haavardsholm,E.A. et al Should modern imaging be part of remission criteria in rheumatoid arthritis? Best Pract Res Clin Rheumatol 26, 767-785 (2012).

3.         Brown,A.K. et al. Presence of significant synovitis in rheumatoid arthritis patients with disease-modifying antirheumatic drug-induced clinical remission: evidence from an imaging study may explain structural progression. Arthritis Rheum 54, 3761-3773 (2006).

4.         Brown,A.K. et al. An explanation for the apparent dissociation between clinical remission and continued structural deterioration in rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 58, 2958-2967 (2008).

5.         Foltz,V. et al. Power Doppler ultrasound, but not low-field magnetic resonance imaging, predicts relapse and radiographic disease progression in rheumatoid arthritis patients with low levels of disease activity. Arthritis Rheum. 64, 67-76 (2012).

6.         Gandjbakhch,F. et al. Determining a magnetic resonance imaging inflammatory activity acceptable state without subsequent radiographic progression in rheumatoid arthritis: results from a followup MRI study of 254 patients in clinical remission or low disease activity. J Rheumatol 41, 398-406 (2014).

7.         Scire,C.A. et al. Ultrasonographic evaluation of joint involvement in early rheumatoid arthritis in clinical remission: power Doppler signal predicts short-term relapse. Rheumatology. (Oxford) 48, 1092-1097 (2009).

8.         Colebatch,A.N. et al. EULAR recommendations for the use of imaging of the joints in the clinical management of rheumatoid arthritis. Ann Rheum. Dis 72, 804-814 (2013).

9.         Saleem,B. et al. Patients with RA in remission on TNF blockers: when and in whom can TNF blocker therapy be stopped? Ann Rheum Dis 69, 1636-1642 (2010).

10.         Axelsen,M.B. et al. Whole-body MRI assessment of disease activity and structural damage in rheumatoid arthritis: first step towards an MRI joint count. Rheumatology (Oxford)(2014)

Copyright 2013 Dansk Reumatologisk Selskab