Spondylartritis

NBV
Spondylartritis

Spondylartritis

 
1          Indholdsfortegnelse.
2          Hvad omfatter denne NBV
3          Definition.
4          Diagnose og klinisk præsentation
5          Differentialdiagnoser og andre mulige sameksisterende tilstande
6          Opfølgning og monitorering
7          Behandling
8          DANBIO registrering
9          Komplikationer
10       Uddelegering af arbejdsopgaver til andre faggrupper
11       Patientens perspektiv
12       Tekniske krav til MR-skanning
13       Forkortelser
14       Referencer

2         Hvad omfatter denne NBV

Behandlingsvejledning for non-radiografisk inflammatorisk aksial spondylartritis (axSpA) og ankyloserende spondylitis (AS) hos voksne.

3         Definition

3.1        Kort beskrivelse og inddeling ifølge diagnosekoder (ICD10)

AxSpA og AS omfatter en gruppe kroniske, inflammatoriske sygdomme, med smerter overvejende i ryggen og/eller glutealregionen af mere end 3 måneders varighed, som opfylder de modificerede New York (NY) kriterier for AS1 og/eller ASAS kriterierne for axSpA2, jævnfør skemaerne nedenfor.

  • AxSpA omfatter som begreb patienter, der opfylder ASAS kriterierne for axSpA uanset om de opfylder eller ikke opfylder de modificerede New York (NY) kriterier. I indeværende NBV anvendes axSpA udelukkende om patienter, som ikke opfylder de modificerede NY kriterier for AS (d.v.s. non-radiografisk axSpA).
  • AS, dvs. radiografisk axSpA, er defineret ved påvisning af forandringer ved konventionel røntgenundersøgelse og opfyldelse af de modificerede NY kriterier for AS.

Nedenstående diagnoser er implementeret i den landsdækkende kliniske kvalitetsdatabase for reumatologi DANBIO.

Det bemærkes, at bidiagnoser er vigtige at tilføje og justere løbende, både i journal og i DANBIO, af hensyn til behandlingen samt den administrative opfølgning af denne.

 

Tabel 1: Diagnoser omfattet af NBV og ICD10 koder (International Classification of Diseases 10th Revision)

Diagnoser omfattet af NBV

ICD-10 koder

Kommentar

AS

DM45.9

Opfylder de modificerede NY kriterier

AS ved reaktiv artritis

DM45.9 + DM02.9

AS med psoriasis

DM45.9 + DM07.2

AS med Crohns sygdom

DM45.9 + DM07.4

AS med colitis ulcerosa

DM45.9 + DM07.5

AS med anterior uveit

DM45.9 + DH20.0

AxSpA uden specifikation

DM46.9

Opfylder ASAS, men ikke de modificerede NY kriterier.

I Danmark anvendes alene den billeddiagnostiske arm i ASAS klassifikations kriteriet for axSpA (se tabel nedenfor).

 

AxSpA ved reaktiv artritis

DM46.8 + DM02.9

AxSpA med psoriasis

DM46.8 + DM07.2

AxSpA med Crohns sygdom

DM46.8 + DM07.4

AxSpA med colitis ulcerosa

DM46.8 + DM07.5

AxSpa med anterior uveitis

DM46.8 + DH20.0

 

 

 

Diagnoser ikke omfattet af NBV

 

 

Juvenil AS

DM08.1

 

Perifer psoriatisk artritis

DM07.3A

 

Entesopati i rygsøjlen

DM46.0

 

Sakroiliitis ikke klassificeret andetsteds

DM46.1

MR og/eller RTG påvist sakroiliitis-lignende forandringer hos pt. uden symptomer

ICD-10 kode for perifer spondylartrit findes ikke. Pragmatisk anbefales det, at kodningen her er: DM 13.8, anden specificeret artrit.

3.2        Forekomst

·   Hyppigheden af AS skønnes til ca. 0,5 %. Hyppigheden af axSpA skønnes til ca. 1,5 %, men det vides ikke med nøjagtighed, idet der ikke foreligger en ICD-10 kode for tilstanden.

·   Kun 1-5 % af HLA-B27 (human leukocyt antigen subtype B) positive individer udvikler AS.

·   Førstegradsslægtninge til patienter med AS har en 5-16 % risiko for at udvikle sygdommen.

·   Klinisk findes inflammatorisk tarmsygdom (IBD) hos 5-10 % af patienter med AS og yderligere 70 % har subklinisk tarm inflammation.

·   Psoriasis forekommer mindst 3 gange så hyppigt hos AS patienter som i den generelle befolkning.

3.3        Ætiologi og patogenese

·   Ætiologien til AS og axSpA er ukendt, men er formentlig betinget af et komplekst samspil mellem genetisk disposition og miljømæssige faktorer3-5.

·   Mindst 40 gener er associeret med AS omfattende såvel HLA som ikke-HLA gener. Flere af disse gener er også associeret med IBD, psoriasis og uveitis. Der er påvist en association til interleukin-23 systemet, præsentation af peptider i HLA-systemet, differentiering og aktivering af innate og adaptive immunceller.

·   Tarmens bakterier menes desuden at spille en rolle.

4         Diagnose og klinisk præsentation

Der er ingen diagnosekriterier for axSpA, men klassifikationskriterier1,2, som kan benyttes til at sandsynliggøre diagnosen, når de benyttes af specialister på området1.

Tilstedeværelse af de axSpA associerede sygdomme psoriasis, inflammatorisk tarmsygdom, anterior uveitis og perifer artritis (fremhævede i tabellerne nedenfor) øger sandsynligheden for at patienten har diagnosen axSpA, mens de øvrige karakteristika er mere usikre.

Diagnosen stilles optimalt i et samarbejde mellem reumatologer, radiologer og evt. andre speciallæger, særligt hos patienter hvor symptomer, kliniske fund og/eller den radiologiske beskrivelse er vanskelige at tolke.

AxSpA og AS er diagnoser, der er behæftet med nogen usikkerhed, hvorfor det er vigtigt, at diagnoserne belyses ved MR/røntgenundersøgelse (RTG).

Forfattergruppen bag denne NBV ønsker at understrege, at der er en betydelig risiko for specielt at overdiagnosticere, men også for at underdiagnosticere axSpA tidligt i sygdomsfasen.

4.1        Klassifikationskriterier

Tabel 2 De modificerede New York Kriterier for ankyloserende spondylitis

Modificerede New York kriterier for AS1

Klassifikations gradering:

  • Definitiv AS:
    • Opfyldelse af radiologisk kriterie og mindst ét klinisk kriterium (se nedenfor)

 

Kliniske kriterier:

  • Lændesmerter og stivhed >3 måneder, som bedres ved bevægelse, men ikke ved hvile
  • Indskrænket bevægelighed i lænden* i frontal og sagittal planet
  • Indskrænket thorax ekspansion (grænseværdi > 5 cm)

*: Grænseværdier i henhold til Bath Ankylosing Spondylitis (BAS)-skema fremkommer ved registrering i DANBIO

Radiologiske kriterier:

  • Sakroiliitis > grad 2 bilateralt eller unilateralt > grad 3 eller 4

Sakroiliitis gradering:

  • Grad 0: Normal
  • Grad 1: Mistanke om forandringer
  • Grad 2: Minimale forandringer – små lokaliserede områder med erosion eller sklerosering, uden breddeændring af ledspalten
  • Grad 3: Sikre forandringer: moderat eller avanceret sakroiliitis med en/flere af:
    • Erosioner
    • Evidens for sklerosering
    • Breddeøgning, forsnævring eller delvis ankylose af ledspalten
  • Grad 4: svære forandringer – total ankylose

 

 

Tabel 3 ASAS Kriterierne for Axial Spondylartritis

ASAS kriterier til klassifikation af axSpA

ved debut af rygsmerter < 45 år2

Sakroiliitis på røntgen eller MR

+

?1 SpA karakteristika

 

ELLER

HLA-B27

+

 ?2 yderligere SpA karakteristika

SpA karakteristika (som defineret nedenfor):

·  Inflammatoriske rygsmerter

·  Artritis*

·  Entesitis (hæl)

·  Anterior uveitis*

·  Daktylitis

·  Positiv HLA-B27

·  Psoriasis*

·  Crohn´s sygdom/colitis ulcerosa*

·  Godt respons på NSAID

·  Familiær disposition

·  Forhøjet CRP

 

Tabel 4 Definition af ASAS SpA karakteristika til klassifikation af axSpA

Definition af ASAS SpA karakteristika til klassifikation af axSpA2

SpA karakteristika

Definition

Sakroiliitis på røntgen

Bilateral grad 2 eller unilateral grad 3-4, jf. de modificerede NY kriterier (Se ovenfor)

Sakroiliitis på MR

Aktiv inflammation i sakroiliakaleddene (SI-leddene) med definitivt knoglemarvsødem/osteitis foreneligt med sakroiliitis ved SpA.

Inflammatoriske rygsmerter

Fire af følgende fem parametre er til stede:

1) Debutalder <40 år

2) Snigende udvikling

3) Reduceres ved bevægelse

4) Reduceres ikke ved hvile

5) Natlige smerter (med forbedring ved at stå op)

Artritis*

Aktuel eller tidligere aktiv synovitis diagnosticeret af læge

Entesitis

Hæl entesitis: Aktuel eller tidligere spontan smerte eller ømhed ved undersøgelse af stedet for insertion af akillessene eller fascia plantaris på calcaneus

Anterior uveitis*

Aktuel eller tidligere uveitis anterior diagnosticeret af øjenlæge

Daktylitis

Aktuel eller tidligere daktylitis diagnosticeret af læge

Positiv HLA-B27

Positivt testresultat ved standard analyse. HLA-B27: Human leukocyt antigen subtype B27

Psoriasis*

Aktuel eller tidligere psoriasis diagnosticeret af læge

Crohn´s sygdom/colitis ulcerosa*

Aktuel eller tidligere Crohns sygdom eller colitis ulcerosa diagnosticeret af læge

Godt respons på NSAID

24-48 timer efter maksimal dosis af NSAID (non-steroid anti-inflammatorisk drug) er rygsmerterne væk eller betydeligt reducerede

Familiær disposition

Forekomst hos 1. eller 2. grads slægtninge af mindst en af:

1) Ankyloserende spondylitis

2) Psoriasis

3) Uveitis

4) Reaktiv artritis

5) Inflammatorisk tarmsygdom (IBD)

Forhøjet C-Reaktivt Protein (CRP)

CRP over øvre referenceværdi ved rygsmerter efter udelukkelse af andre årsager til forhøjet CRP

*: tilstande med fremhævet skrift øger sikkerheden for, at patienten har diagnosen axSpA

4.2        Symptomer

4.2.1        Inflammatoriske rygsmerter

Den inflammatoriske rygsmerte er et væsentligt symptom ved axSpA/AS, men alene kan den ikke diskriminere mellem axSpA/AS og rygsmerter af mekanisk og degenerativ oprindelse6

Smerterne er ofte lokaliseret til gluteal regionen eller lænden, men kan være lokaliseret til crista iliaca, trochanter regionerne eller strålende ned bag på femur. Patienten kan have svært ved at lokalisere smerterne, som derfor kan fremtræde som uspecifikke balle-/rygsmerter.

 

AxSpA debuterer oftest når pt. er yngre end 45 år

 

Karakteristika for inflammatoriske rygsmerter

·     Snigende udvikling

·     Vekslende sidelokalisation og/eller vekslende intensitet fra dag til dag og tidspunkt på dagen.

·     Bedring ved bevægelse

·     Ingen bedring ved hvile

·     Patienten vågner ofte i de tidligere morgentimer og må stå op og gå omkring, hvorved smerten igen aftager

·     Morgenstivhed, ofte >30 minutters varighed

·     Ofte markant lindring af NSAID

4.2.2        Ekstra-aksiale symptomer

·     Hævelse, smerter og/eller stivhed i perifere led.

·     Symptomer fra øjne, gastro-instestinal kanal og/eller hud (se ASAS klassifikationskriterier).

·     Smerter ved senefæster (f.eks. hæl, crista iliaca og sternum)

·     Træthed.

4.3        Kliniske fund

4.3.1        Aksiale fund

De kliniske fund kan omfatte en eller flere af nedenstående og skal være diagnosticeret af læge:

Aksiale fund

·       Columna og bækken5:

o    Direkte og indirekte ømhed over SI-leddene

o    Nedsat bevægelighed i lumbal columna i frontalt og sagittalt plan

o  Affladet lændelordose, øget thorakal kyfose samt tab af den cervikale lordose med fremadbøjning af hovedet og reduceret rotation

·       Thorax ekspansion nedsat (er afhængig af køn og alder)

·       Hofteled: Ømhed og indskrænket bevægelighed

Ryggens holdning og bevægelighed kan være påvirket, men nedsat bevægelighed kan også ses ved andre rygsygdomme. Ofte forekommer fund i columna senere i forløbet, da sygdommen hos mange patienter starter i SI-leddene og først senere involverer rygsøjlen.

4.3.2        Ekstra-aksiale fund

·     Perifer artritis

·     Ømhed og evt. hævelse ved enteser som oftest akillessenefæstet eller fæstet for fascia plantaris på calcaneus eller f.eks. crista iliaca, sternum, albuer og knæ

·     Anterior uveitis

·     Inflammation i tarmslimhinde herunder IBD

·     Psoriasis (vær særligt opmærksom på hårbund, intertriginøse områder og/eller negle)

·     Daktylitis: Karakteristisk, men ikke specifik for axSpA (forekommer bl.a. ved psoriasisartritis, sarkoidose, artritis urica, mixed connective tissue disease, tuberkulose og syfilis)

5         Differentialdiagnoser og andre mulige sameksisterende tilstande

Patienter kan have inflammatoriske ryg- og/eller ballesmerter på baggrund af nedenstående fund, og der kan ses uspecifikt knoglemarvsødem ved SI-leddene7,8. CRP kan være forhøjet blandt andet ved infektiøs sakroiliit. Patienter med axSpA og AS kan dog også have/udvikle disse forandringer ved siden af at de har AS/axSpA, og det må derfor for hver patient overvejes, hvad der er årsagen til deres ryg- og/eller ballesmerter:

·     Diskusdegeneration/Modic forandringer

·     Diskusprolaps

·     Diffus Idiopatisk Skeletal Hyperostose (DISH, Mb. Forestier)

·     Facetleds artropati

·     Spondylolistese

·     Mb. Scheuermann forandringer

·     Sygdomme/tilstande i hofteled

·     Tumorer i form af lymfom, sarkom og metastaser

·     Infektion i SI-led og rygsøjle har ofte et mere akut forløb, ledsaget af svære smerter, febrilia og forhøjet CRP

·     SAPHO: Synovitis, Acne, Pustulosis palmoplantaris, Hyperostose (sekundært) og Osteitis (i brystkassens forreste del og columna)

5.1        Årsager til uspecifikt knoglemarvsødem ved sakroiliakaleddene

Hyppige

·     Normale varianter ved SI-leddene, f.eks. accessoriske led

·     Lumbosakral overgangshvirvel

·     Osteitis condensans ilii, som primært ses hos kvinder, men som også kan ses hos mænd

·     Graviditets relaterede forandringer

·     Traumer/overbelastning

·     Hæmatopoietisk aktiv knoglemarv, som kan simulere sakroiliitis hos helt unge

 

Sjældne

·     Sarkoidose

·     Hyper-parathyreoidisme (primær/sekundær)

·     Familiær Middelhavsfeber

·     Tumorer i form af lymfom, sarkom og metastaser

·     Stress fraktur

5.2        Henvisning og visitation

Patienter kan henvises til vurdering af mulig axSpA ved:

 

·     Mistanke om axSpA

·     Alder ? 45 år

·     Inflammatoriske ryg- og /eller ballesmerter af > 3 måneders varighed

 

Ved henvisningen skal der udover afdelingens sædvanlige anbefalinger foreligge:

·     Oplysning om patienten har: psoriasis, inflammatorisk tarmsygdom og/eller anterior uveitis

·     CRP

·     Røntgen af columna lumbalis og SI-led ved symptomvarighed > 5 år

·     Om muligt HLA-B27

 

Det anbefales ikke, at der foretages MR skanning inden henvisningen, med mindre skanningen er lavet jf. de tekniske specifikationer i denne NBV.

5.3        Billeddiagnostik

 

5.3.1        Flowdiagram for udredning

Figur 1 Flow diagram for udredning af patienter mistænkt for axSpA/AS

*Flere axSpA karakteristika (se ASAS kriterierne) øger sandsynligheden for diagnosen.

**Såfremt pt. opfylder de radiografiske kriterier for AS skal RTG af pelvis kun gentages hvis en mulig progression får behandlingsmæssig betydning og tidligst efter 2 år.

5.3.2        Definitioner på sakroiliitis ved AS/axSpA på MR og RTG

På MR-skanning defineres sakroiliitis ved AS/axSpA som inflammation (knoglemarvsødem) subkondralt, som er oplagt forenelig med spondylartritis9.

Patienter med normale SI-led på MR-skanning og med knoglemarvsødem i columna kan tildeles diagnosen axSpA, hvis andre væsentlige SpA karakteristika forekommer10

Iht. den seneste revision af ASAS MR kriterier ved diagnostik af axSpA, har udvalgte kroniske forandringer, uden samtidig inflammation, også diagnostisk værdi ved axSpA9.

EULAR rekommandationer fra 201511 anfører, at udvalgte kroniske forandringer (specielt erosioner) på MR-skanning af SI-led uden samtidig tilstedeværelse af inflammation også har diagnostisk værdi ift. diagnostik af axSpA11.

Ved konventionel RTG undersøgelse defineres sakroiliitis iht. de modificerede NY kriterier 1. Der er stor usikkerhed, selv blandt radiologiske SpA eksperter vedr. tolkning af røntgen af SI-led, hvorfor kun meget udtalte forandringer forenelig med AS, som svære erosioner og udtalt ankylose, bør tillægges diagnostisk værdi12. Ved samtidig normal MR-skanning af SI-led er det yderst sjældent, at patienten har axSpA12.

5.3.3        Beskrivelse af billeddiagnostiske undersøgelser

 

Ved beskrivelse af RTG af SI-leddene er det vigtigt at angive graden af evt. forandringer jf. NY kriterierne mhp. om patienten opfylder kriterierne for AS. Ligeledes er det vigtigt at beskrive om der er andre typer af forandringer jfr. afsnit 5.

Ved beskrivelse af RTG af columna lumbalis og columna cervicalis skal nævnes tilstedeværelse eller fravær af typiske tegn på AS/axSpA i form af squaring af hvirvelcorpora, sklerosering sv.t. til hvirvelhjørnerne, syndesmofytter og/eller paravertebral knoglenydannelse. Ligeledes er det vigtigt at beskrive om der er andre typer af forandringer jfr. afsnit 5.

Ved beskrivelse af MR-skanning af såvel SI-leddene som columna skal angives hvilke sekvenser og snitretninger, der danner basis for billedvurderingen samt om muligt en definitiv konklusion vedr. tilstedeværelse eller fravær af typiske tegn på AS/axSpA. Ligeledes er det vigtigt at beskrive om der er andre typer af forandringer i SI-leddene og/eller columna jfr. afsnit 5, og tage disse med i de diagnostiske overvejelser.

5.4        Knogleskintigrafi

Knogleskintigrafi har ingen plads i diagnostikken af AS/axSpA 11.

5.5        Ved frakturmistanke

Akut RTG er obligat ved mistanke om fraktur (akutte smerter, som ikke ligner de typiske inflammatoriske smerter).

Ved negativt RTG skal der laves supplerende CT-skanning, som er mere sensitiv til påvisning af frakturer.

MR-skanning er altid indiceret ved ledsagende neurologiske symptomer og er et naturligt supplement til CT-skanning, idet undersøgelsen kan visualisere medulla spinalis og bløddelslæsioner inkl. epidurale hæmatomer13.

Da frakturer kan være livstruende14,  er det vigtigt, at der udarbejdes en hurtig udredningsplan i samarbejde med den ansvarlige radiolog.

6        Opfølgning og monitorering

 

6.1.1        Klinisk opfølgning

Ved kontrol af axSpA/AS indgår følgende15-17:

·       Sygdomsaktivitet: Ankylosing Spondylitis Disease Activity Score (ASDAS) eller The Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index (BASDAI; aktivitetsmål, rapporteret af patienten); CRP, perifere led og enteser

·       Funktionsniveau: The Bath Ankylosing Spondylitis Disease Function Index (BASFI; funktionsmål, rapporteret af patienten), The Bath Ankylosing Spondylitis Disease Metrology Index (BASMI; objektivt mål for sygdommens sværhedsgrad ved lægeundersøgelse) samt i forhold til familie, hjem og arbejde/studier

·       Komorbiditeter: ekstra-artikulære SpA manifestationer, osteoporose og kardiovaskulære forhold

·       Bivirkninger til behandling

 

Hvor hyppigt en patient bør ses og vurderes vil være individuelt bestemt

·       Patienter i bDMARD behandling, uanset om de er i remission, ses minimum 2 gange årligt

·       Patienter med større behov for vurdering/konsultation:

o   Nydiagnosticerede patienter

o   Patienter med høj sygdomsaktivitet

6.1.2        Billeddiagnostik opfølgning

Ved overvejelse af igangsættelse af nye behandlinger og/eller væsentlige dosisjusteringer hos patienter i igangværende behandling

MR mhp. monitorering af inflammatorisk aktivitet, jf. afsnittet ”Diagnostik”.

RTG mhp. monitorering af strukturelle forandringer, jf. afsnittet ”Diagnostik”.

Regelmæssig skanning for osteoporose (DXA-skanning) – se afsnit "Osteoporose"

7        Behandling

Behandling af axSpA/AS sker på baggrund af en fælles beslutningsproces mellem patient og læge, hvor der aftales et realistisk behandlingsmål, som løbende kan justeres afhængig af behandlingsresultater og muligheder.

Tre internationale retningslinjer fra ASAS omfatter behandling af patienter med axSpA/AS15-17

 

Figur 2 2010/2016 ASAS-EULAR rekommandation ved behandling af AS/axSpA 17,18

 

7.1        Information til patienten og pårørende

Information tilbydes individuelt eller på hold. Informationen omfatter sygdommens natur, mulige komorbiditeter, anbefaling af rygeophør, vægttab, behandling og prognose.

Herudover gives vejledning omkring sociale forhold ift. uddannelse, tilknytning til arbejdsmarkedet samt mulighed for evt. hjælpemidler

7.2        Træningsterapi

Alle SpA-patienter anbefales på diagnosetidspunktet selv at træne fremadrettet (optimalt efter vejledning fra fysioterapeut).

Den kliniske erfaring er, at mange patienter har god effekt af regelmæssig fysisk træning i forhold til smerter i bevægeapparatet, såvel balle-, ryg-, led- som entesesmerter.

Aktiv træning skal prioriteres overfor passiv behandling19,20 og træningen justeres afhængig af funktionsniveau og sygdomsaktivitet.

Såfremt patientens sygdom giver begrænsninger i forhold til træning henvises til fysioterapeutisk vejledning.

Regelmæssig superviseret holdtræning eller regelmæssig periodevis superviseret individuel træning har en bedre effekt på at bevare bevægeligheden end hjemmetræning uden supervision og opfølgning.

7.2.1        Vederlagsfri fysioterapi

Holdtræning

·     AS patienter kan modtage vederlagsfri fysioterapi i form af holdtræning.

 

Individuel træning

·     Patienter med et svært fysisk* handikap kan henvises til individuel træning.

·     Hvis en AS patient ikke har et svært fysisk handicap, men læge og fysioterapeut vurderer, at der er behov for individuel fysioterapi som supplement eller i stedet for holdtræning, udfylder fysioterapeuten blanketten ”Undtagelsesredegørelse”, som efterfølgende underskrives af lægen.

De gældende regler giver AS patienter, men ikke axSpA patienter, adgang til vederlagsfri fysioterapi.

AxSpA patienter kan overvejes henvist til fysioterapi i primærsektoren med egenbetaling. Alternativt kan der ved funktionstab henvises med en genoptræningsplan (GOP) til kommunal genoptræning.

*En patient, der kan klare sig selv indendørs i døgnets 24 timer uden hjælp eller hjælpemidler til den daglige personlige livsførelse, har ikke et svært fysisk handikap.

7.3        NSAID

NSAID anbefales som førstevalgs behandling ved axSpA og AS ved smerter og stivhed.

Ved vedvarende aktiv, symptomgivende sygdom anbefales kontinuerlig behandling.

Ved ordination af NSAID vælges præparat og dosering udfra:

·     Evt. tidligere anvendte præparater og dosering

·     Kardiovaskulære, gastrointestinale og renale risikofaktorer18

·     Der kombineres med syrepumpehæmmer, hvis der er gastrointestinale risikofaktorer21

Et Cochrane review viser ingen forskel i effekt mellem forskellige NSAID. Ved sammenligning af NSAID med placebo findes der ikke en øget bivirkningsfrekvens ved kortvarig behandling (6-12 uger)22.

Jfr. Sundhedsstyrelsen, Institut for Rationel Farmakoterapi23, anbefales ibuprofen eller naproxen. Der ydes generelt tilskud fra Sygesikringen til ibuprofen, naproxen og dexibuprofen.

Tabel 5 Oversigt over NSAID

Præparat

Form

Anbefalet døgndosis

Fordeling

Maksimal døgndosis

Ibuprofen

Tablet 

Depottablet

 

1200-1800 mg

600 -1600 mg

 

Fordelt på 3-4 doser

1 dosis til natten (evt. fordelt på 2 doser)

2400 mg i maksimalt 4-6 uger

Naproxen

Tablet

1000 mg

Fordelt på 2 doser

1000 mg

 

Efter mindst 2 uger vurderes effekten og ved utilstrækkelig effekt skiftes til andet præparat med ny vurdering efter yderligere mindst 2 uger16.

7.4        DMARD

Der er ikke dokumenteret effekt ved behandling af axSpA/AS med DMARD, hvorimod perifere ledmanifestationer som udgangspunkt behandles med enterotablet Salazopyrin17.

Såfremt biologisk behandling er kontraindiceret kan Salazopyrin behandling overvejes også ved aksial sygdom, men der foreligger ikke evidens for dette.

7.5        Glukokortikoid

Lokal injektionsbehandling kan gives ved behov ved perifer artritis og entesitis.

Vedvarende systemisk glukokortikoid har ingen plads ved behandling af aksial sygdom.

7.6        Biologiske lægemidler (bDMARD)  

ASDAS ? 2,124 eller BASDAI ? 4025 ved gentagne målinger med minimum en måneds interval, kan være udtryk for betydelig sygdomsaktivitet, og bør medføre en vurdering på ekspertniveau med henblik på udelukke andre årsager til rygsmerter og/eller forhøjet CRP.

7.6.1        Indikation for behandling med bDMARD

Såfremt der ikke er tilfredsstillende dokumenteret effekt af træning og NSAID-behandling i maksimal tolererede/rekommanderede doser med minimum to præparater indenfor minimum 4 uger, og andre årsager til manglende behandlingseffekt er udelukket, kan patienten vurderes mhp. bDMARD behandling.

Følgende krav skal være opfyldt inden bDMARD behandling jfr. ASAS rekommandation17:

1.     Diagnosen axSpA/AS skal være stillet jf. afsnittet ”Diagnose”

2.     Det anbefales, at der ved behandlingsstart foreligger:

a.     MR-skanning, ikke ældre end 6 måneder med påvist inflammation

b.     RTG mhp. status ift. om NY kriterierne er opfyldt

c.      CRP måling

  1. Dokumenteret vedvarende (>4 uger) ASDAS ? 2,1 eller BASDAI score ? 40 (med vægten lagt på spørgsmål 5 og 6, som primært påvirkes af den inflammatoriske komponent). Det skal i journalen noteres om pt. følges med ASDAS eller BASDAI.
  2. Beslutningen om start af biologisk behandling beror på en konferencebeslutning mellem speciallæger i reumatologi, hvor eventuelle kontraindikationer tages i betragtning.


7.6.2        Prædiktorer for effekt af behandling med TNF?-hæmmer

Følgende forhold kan inddrages i vurderingen før start af behandling med antistof rettet mod tumor nekrotiserende faktor alfa (TNF?-hæmmer):

  1. Følgende parametre taler for effekt af TNF?-hæmmer behandling:
  1. Inflammatorisk aktivitet påvist på MR-skanning
  2. Forhøjet CRP
  3. Kort sygdomsvarighed
  4. Positiv HLA-B27
  1. Følgende parametre taler imod effekt af TNF?-hæmmer behandling:
    1. Negativ HLA-B27
    2. Normalt CRP
    3. Høj BASFI

 

Der foreligger endnu ikke studier af prædiktorer for effekt/ikke-effekt af andre bDMARD end TNF?-hæmmer.

7.6.3        Valg af bDMARD

Der er evidens for effekt af TNF?-hæmmer ved axSpA/AS samt for antistof mod interleukin-17 (IL-17 hæmmer) ved AS.

På nuværende tidspunkt er førstevalg ved axSpA/AS TNF?-hæmmer.

Patientens komorbiditet kan påvirke valg af præparat. Ved forekomst af flere sygdomme, der kræver biologisk behandling (psoriasis, Mb. Crohn/colitis ulcerosa, anterior uveit) vælges det præparat/den dosis, der dækker disse. Ved anterior uveit eller inflammatorisk tarmsygdom vælges TNF?-hæmmer.

Der henvises til gennemgang af lægemiddelrekommendation fra Medicinrådet (tidligere RADS) vedrørende valg af præparat og dosering.

7.6.4        Vurdering af behandlingsrespons

  • Ekspertvurdering
  • Reduktion i ASDAS ? 1,1 eller BASDAI ? 20
  • Ved behandlingssvigt bør det overvejes om diagnosen er korrekt
  • Ved tegn til manglende effekt af behandlingen evt. ny MR-skanning, såfremt det er mere end 6 måneder siden sidste skanning
  • Maksimal klinisk effekt forventes først indtrådt efter 3-4 måneder.

 

7.6.5        Behandlingsskift

Er behandlingsrespons ikke opnået iht. til ovenstående efter 3-4 måneders behandling, bør behandlingen revurderes mhp. seponering eller skift til anden behandling.

 

Inden skift af biologisk behandling foretages evt. efter individuel vurdering

·       MR af SI-led og columna totalis

·       RTG: Liggende AP af pelvis* og columna lumbalis i 2 planer såfremt disse er mere end to år gamle

*Såfremt pt. opfylder de radiografiske kriterier for AS, skal RTG af pelvis kun gentages hvis en evt. progression har behandlingsmæssig betydning.

7.7        Dosisreduktion og/eller seponering ved remission

I fravær af et robust evidens må regelsæt for dosisreduktion og seponering af farmakologisk behandling ved opnået remission opfattes som pragmatisk.

Der foregår aktuelt flere steder i landet dosisreduktion studier. Resultaterne af disse afventes.

7.8        Hyppige problemstillinger under behandling

·       Infektioner

    • Pausér behandling til infektionen er velbehandlet (fraset f.eks. mindre og ukomplicerede infektioner som en let forkølelse, lokaliseret urinvejsinfektion hos kvinder eller lokaliseret hudinfektion)

·       Paradoks psoriasis

    • Vurdering ved dermatolog. Overveje tillæg af methotrexat alternativt skift til anden behandlingsmodalitet i samråd med dermatolog

·       Operation

o   Elektive operationer planlægges mindst ét doseringsinterval efter den sidst givne dosis

o   Behandlingen kan genoptages ved sikker sårheling uden tegn til infektion

·       Vaccinationer

o   Der henvises til planlagt NBV vedr. dette.

·       Graviditet

o   Der henvises til Medicinrådets vejledning samt planlagt NBV vedr. dette.

7.9        Kirurgi

Indikationer for kirurgisk intervention, der udføres på højtspecialiseret niveau:

·     Invaliderende kyfose

·     Ustabile columna frakturer

Indstilling til hofte/knæ alloplastik følger samme retningslinjer, som for patienter uden SpA

8        DANBIO registrering

DANBIO modulet ”Rygsøjlegigt” anvendes som monitoreringsværktøj og sikrer, at patienterne monitoreres iht. ”Kvalitetsindikatorerne”.

 

Tabel 6 DANBIO kvalitetsindikatorer

Indikator

Standard

Nydiagnosticerede axSpA/AS ptt. registreres med resultatet af parakliniske undersøgelser

Nydiagnosticerede axSpA/AS ptt. skal registreres i DANBIO med diagnose, diagnosetidspunkt, HLA-B27, CRP, MR og/eller RTG

Mål: mindst 80 %

Nydiagnosticerede axSpA/AS ptt. følges med tæt kontrol

Nydiagnosticerede axSpA/AS ptt. skal registreres med BAS, ASDAS og medicinsk behandling ved debut og mindst 2 gange det første sygdomsår

Mål: mindst 80 %

AxSpA/AS ptt. skal følges longitudinelt i DANBIO med henblik på sygdomsaktivitet og behandling

AxSpA/AS ptt. skal registreres med medicinsk behandling herunder NSAID og DMARD mindst 1 gang pr. år. Ved bDMARD behandling mindst 2 gange årligt

Mål: mindst 80 %

AxSpA/AS ptt. skal følges longitudinelt i DANBIO med BASDAI

 

For AxSpA/AS ptt. skal mindst en gang årligt registreres BASDAI. Ved bDMARD behandling mindst 2 gange årligt

Mål: mindst 80 %

AxSpA/AS ptt. skal følges longitudinelt i DANBIO med ASDAS

 

For AxSpA/AS ptt. skal mindst en gang årligt registreres ASDAS. Ved bDMARD behandling mindst 2 gange årligt

Mål: mindst 80 %

AxSpA/AS ptt. skal følges longitudinelt i DANBIO med BASFI

 

For AxSpA/AS ptt. skal mindst en gang årligt registreres BASFI. Ved bDMARD behandling mindst 2 gange årligt

Mål: mindst 80 %

AxSpA/AS ptt. skal følges longitudinelt i DANBIO med BASMI

 

For AxSpA/AS ptt. skal mindst en gang årligt registreres BASMI

Mål: mindst 80 %

 

 

9         Komplikationer

9.1        Osteoporose

Osteoporose forekommer med øget hyppighed hos både AS og axSpA patienter og forekommer ofte tidligt i sygdomsforløbet26-28.  Tilstanden er forbundet med en betydeligt øget risiko for lavenergi frakturer og mulig tværsnitslæsion.

Den optimale behandling af osteoporose er udover behandling af inflammationen uafklaret.

Behandling med TNF?-hæmmerer vist at øge Bone Mineral Density (BMD)29-32, mens værdien af behandling med bisfosfonater ikke er undersøgt i randomiserede studier.

Et studie har vist at knoglemarvsødem i columna, køn (mand), ASDAS og CRP var associeret med lavt BMD33.

9.1.1        Dual X-ray Absorptiometry (DXA)-skanning

•       DXA-skanning anbefales på diagnosetidspunktet hos:

o   Alle over 30 år

o   Yngre patienter efter individuel vurdering

•       Kontrol DXA-skanning:

o   Rutinemæssigt efter mindst 2 år

o   Ved øget risiko for osteoporose evt. tidligere, f.eks. ved:

§  Øget inflammatorisk aktivitet

§  Nedsat fysisk aktivitet

§  Glukokortikoid behandling

§  Fraktur

§  Generelle risikofaktorer for osteoporose

•       BMD-måling i collum femoris hos ældre er det bedste mål for forekomst af osteopeni/osteoporose, da forekomst af syndesmofytter/ossification af ligamenter i columna lumbalis er behæftet med risiko for falskt negativt resultat

9.1.2        Behandling ud fra DXA-resultater

•       Ved påvist osteoporose (T score < -2,5) behandles med bisfosfonat i kombination med kalk + D-vitamin og osteoporose-venlig fysisk aktivitet.

•       Ved forekomst af lav BMD hos unge (Z-score < 2) eller ved tvivlstilfælde anbefales henvisning til osteoporoseklinik/specialist i osteoporose.

9.2        Columnafraktur

Risikoen for fraktur er størst ved avanceret sygdom med syndesmofytter, hvor der selv ved let traume, kan opstå tværgående, atypisk, potentiel meget ustabil fraktur

Fraktur medfører stor risiko for neurologisk skade, der kan opstå akut eller gradvist.

Fraktur kan forværres ved forkert håndtering, hvorfor columna bør understøttes i den stilling, den havde før traumet. Udretning af kyfotisk cervikalcolumna ved anlæggelse af stiv halskrave kan forværre frakturen og dermed risikoen for neurologisk skade.

Atlantoaksial subluxation er set hos 2 % af patienter med AS.

Ved vedvarende segmentær mekanisk smerte trods normalt RTG, skal der udredes for fraktur (se afsnit ”Ved frakturmistanke”).

9.3        Kardiovaskulær sygdom

For patienter med AS er der en association mellem inflammation og forøget risiko for kardiovaskulær sygdom.

I EULAR rekommandationen34 vedr. kardiovaskulær sygdom ved bl.a. AS anbefales det, at alle patienter mindst hver 5. år og ved alle større ændringer af medicinsk behandling risikovurderes iht. nationale retningslinjer.

Specifikt for AS

·       Aortainsufficiens eller hjerteblok (særligt AV-blok) kan ses hos op mod 10 % med stigende hyppighed ved længere sygdomsvarighed.

·       Sjældnere ses mitralinsufficiens og myokardiedysfunktion.

·       Prævalensen af hypertension og iskæmisk hjertesygdom er øget.

Der anbefales ikke rutinemæssig screening, men EKG og ekkokardiografi udføres med lav tærskel ved symptomer.

Der henvises herudover til separat NBV vedr. vurdering og håndtering af dette.

9.4        Nyresygdom

Den vigtigste nyresygdom er amyloidose, der ses hos 5 % af patienter med AS, og som især i ældre studier var en ikke uvæsentlig dødsårsag.

Amyloidose ses især efter lang tids sygdom med høj sygdomsaktivitet med hypergammaglobulinæmi, forhøjet SR og perifer ledsygdom.

NSAID nefropati er sædvanligvis forbigående efter seponering.

Betydningen af IgA-nefropati er uklar. Ved symptomer udføres jævnlig måling af p-kreatinin. Urinstix og måling af SR og gammaglobuliner foretages hos udvalgte patienter.

9.5        Lungesygdom

Restriktiv nedsat lungefunktion hos patienter med AS pga. costovertebral og costosternal ankylose ses ofte.

Lungefibrose især apikalt ses sjældent, men kan ved symptomer påvises med udvidet lungefunktionsundersøgelse og high-resolution computed tomogrphy (HRCT).

Der anbefales ikke rutinemæssigt undersøgelse af lungefunktion.

10     Uddelegering af arbejdsopgaver til andre faggrupper

Det er en forudsætning for uddelegering af arbejdsopgaver til andre faggrupper, at der foreligger relevant uddannelse og at denne recertificeres mindst hvert 3. år.

Der fastlægges fra DRS relevante uddannelsesprogrammer.

11      Patientens perspektiv

Denne NBV har været i høring hos Gigtforeningen.

12      Tekniske krav til MR-skanning

Billedkvaliteten skal muliggøre en sikker diagnostik af knoglemarvsødem og strukturelle forandringer

 

Tekniske krav til MR-skanning

(Anbefaling til de billeddiagnostiske afdelinger)

 

SI-led

Columna totalis

Feltstyrke

Optimalt 1,5T; mindst 1T

Optimalt 1,5T; mindst 1T

Field-of-view:

Maksimalt 30 x 30

Tilpasses til columna således at den fremstilles mest optimalt

Matrix:

STIR-sekvens >350

T1-vægtet sekvens >350

STIR-sekvens >300

T1-vægtet sekvens >300

Sekvenser:

Obligat:

Semi-coronal T1 vægtet

Semi-aksial STIR,

Semi-coronal STIR* eller eventuelt brusksekvens, afhængig af lokale forhold

 

Obligat:

Sagittal T1 vægtet

Sagittal STIR sekvens

Supplerende:

Supplerende aksiale og koronale sekvenser kan udføres ved behov eller efter de lokale radiologiske afdelingers ønske

Snittykkelse:

Maks 4 mm

Maks 4 mm (gerne 3- 4 mm)

Snitafstand (gap)

Maks 1 mm (gerne 0,4 mm)

Maks 1 mm (gerne 0,3 – 0,4 mm)

*Semi-aksial STIR sekvens er nødvendig til primær diagnostik mhp. udelukkelse af differentialdiagnoser, som giver anledning til subkondralt knoglemarvsødem. Til monitorering af inflammatorisk aktivitet kan semi-coronal STIR være hensigtsmæssig, men skal da udføres ensartet under opfølgningsperioden.

13     Forkortelser

Forkortelse

Definition

AP

Anterior-posterior

AS

Ankyloserende spondylitis

ASAS

The Assessement of SpondyloArthritis international Society

ASDAS score

 Ankylosing Spondylitis Disease Activity Score

AxSpA

Non-radiografisk inflammatorisk aksial spondylartritis

BASDAI

The Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index (aktivitetsmål, rapporteret af patienten)

BASFI

The Bath Ankylosing Spondylitis Disease Function Index (funktionsmål, rapporteret af patienten)

BASMI

The Bath Ankylosing Spondylitis Disease Metrology Index (objektivt mål for sygdommens sværhedsgrad ved lægeundersøgelse)

bDMARD

Biologisk lægemiddel

CRP

C-Reaktivt Protein

CT

Computer tomografi

DANBIO

Landsdækkende klinisk kvalitetsdatabase for reumatologi, som er baseret på indrapportering fra landets afdelinger og private klinikker

DISH

Diffus Idiopatisk Skeletal Hyperostose

DMARD

Disease-modifying anti-rheumatic drugs

DXA-skanning

Dual X-ray Absorptiometry scanning

EULAR

European League Against Rheumatism

GOP

Genoptræningsplan til kommunal genoptræning

HAQ

Health Assessment Questionnaire for Rheumatoid Arthritis

HLA

Human leukocyt antigen

HLA-B27

Human leukocyt antigen B-27

IBD

inflammatorisk tarmsygdom

ICD10

International Classification of Diseases 10th Revision

IL-17 hæmmer

Interleukin 17-antistof

MR

Magnetisk resonans skanning

NBV

National behandlings vejledning

NSAID

Non-steroide antiinflammatoriske midler

NY kriterier

New York kriterier

RTG

Røntgenundersøgelse

SAPHO

SAPHO syndrom med synovitis, acne, hyperostose, pustolosis palmoplantaris og ostitis

SI-led

Sakroiliakaled

SpA

Spondylartritis

STIR

Short tau inversion recovery (MR-sekvens hvor øget vandindhold er hvidt og baggrunden sort pga. manglende fedtsignaler)

T

Tesla (MR feltstyrke)

T score

Afvigelsen i antal standarddeviationer fra unge, raske, kønsmatchede individer på tidspunktet for peak bone mass (25 år)

T1-vægtet

MR-sekvens hvor fedtvæv fremtræder lyst og vand mørkt

TNF?-hæmmer

Antistof rettet mod tumor nekrotiserende faktor alfa

Z score

Angiver, hvor mange standarddeviationer personens BMD ligger over eller under den populationens alders- og kønsspecifikke middelværdi

 


14      Referencer

 

1. van der Linden S, Valkenburg HA, Cats A. Evaluation of diagnostic criteria for ankylosing spondylitis. A proposal for modification of the new york criteria. Arthritis Rheum. 1984;27(4):361-368.

2. Rudwaleit M, van der Heijde D, Landewe R, et al. The development of assessment of SpondyloArthritis international society classification criteria for axial spondyloarthritis (part II): Validation and final selection. Ann Rheum Dis. 2009;68(6):777-783.

3. Brown MA, Kenna T, Wordsworth BP. Genetics of ankylosing spondylitis-insights into pathogenesis. Nat Rev Rheumatol. 2016;12(2):81-91.

4. Costello ME, Robinson PC, Benham H, Brown MA. The intestinal microbiome in human disease and how it relates to arthritis and spondyloarthritis. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2015;29(2):202-212.

5. Kiltz U, Baraliakos X, Borg AA. Spondylarthropaties: Pathogenesis and clinical features. In: Bijlsma WJ, Hachulla E, da Silva JAP, et al, eds. Textbook on rheumatoc diseases. Second ed. BMJ; 2015:295-318.

6. Arnbak B, Hendricks O, Horslev-Petersen K, et al. The discriminative value of inflammatory back pain in patients with persistent low back pain. Scand J Rheumatol. 2016;45(4):321-328.

7. Weber U, Lambert RG, Ostergaard M, Hodler J, Pedersen SJ, Maksymowych WP. The diagnostic utility of magnetic resonance imaging in spondylarthritis: An international multicenter evaluation of one hundred eighty-seven subjects. Arthritis Rheum. 2010;62(10):3048-3058.

8. Jans L, Van Praet L, Elewaut D, et al. MRI of the SI joints commonly shows non-inflammatory disease in patients clinically suspected of sacroiliitis. Eur J Radiol. 2014;83(1):179-184.

9. Lambert RG, Bakker PA, van der Heijde D, et al. Defining active sacroiliitis on MRI for classification of axial spondyloarthritis: Update by the ASAS MRI working group. Ann Rheum Dis. 2016;75(11):1958-1963.

10. Weber U, Zubler V, Zhao Z, et al. Does spinal MRI add incremental diagnostic value to MRI of the sacroiliac joints alone in patients with non-radiographic axial spondyloarthritis? Ann Rheum Dis. 2015;74(6):985-992.

11. Mandl P, Navarro-Compan V, Terslev L, et al. EULAR recommendations for the use of imaging in the diagnosis and management of spondyloarthritis in clinical practice. Ann Rheum Dis. 2015;74(7):1327-1339.

12. Christiansen AA, Hendricks O, Kuettel D, et al. Limited reliability of radiographic assessment of sacroiliac joints in patients with suspected early spondyloarthritis. J Rheumatol. 2016:40(1):70-77.

13. Werner BC, Samartzis D, Shen FH. Spinal fractures in patients with ankylosing spondylitis: Etiology, diagnosis, and management. J Am Acad Orthop Surg. 2016;24(4):241-249.

14. Wysham KD, Murray SG, Hills N, Yelin E, Gensler LS. Cervical spinal fracture and other diagnoses associated with mortality in hospitalized ankylosing spondylitis patients. Arthritis Care Res (Hoboken). 2017;69(2):271-277.

15. Braun J, Davis J, Dougados M, Sieper J, Van Der Linden S, Van Der Heijde D. First update of the international ASAS consensus statement for the use of anti-TNF agents in patients with ankylosing spondylitis. Ann Rheum Dis. 2006;65(3):316-320.

16. van der Heijde D, Sieper J, Maksymowych WP, et al. 2010 update of the international ASAS recommendations for the use of anti-TNF agents in patients with axial spondyloarthritis. Ann Rheum Dis. 2011;70(6):905-908.

17. van der Heijde D, Ramiro S, Landewe R, et al. 2016 update of the ASAS-EULAR management recommendations for axial spondyloarthritis. Ann Rheum Dis. 2017 Jan 13. pii: annrheumdis-2016-210770. doi: 10.1136/annrheumdis-2016-210770. [Epub ahead of print].

18. Braun J, van den Berg R, Baraliakos X, et al. 2010 update of the ASAS/EULAR recommendations for the management of ankylosing spondylitis. Ann Rheum Dis. 2011;70(6):896-904.

19. Dagfinrud H, Kvien TK, Hagen KB. Physiotherapy interventions for ankylosing spondylitis. Cochrane Database Syst Rev. 2008;(1):CD002822. doi(1):CD002822.

20. Millner JR, Barron JS, Beinke KM, et al. Exercise for ankylosing spondylitis: An evidence-based consensus statement. Semin Arthritis Rheum. 2016;45(4):411-427.

21. Pfeiffer-Jensen M, Stauning J, Stengaard-Pedersen K. NSAID. pro.medicin.dk/Laegemiddelgrupper/Grupper/213010.

22. Kroon FP, van der Burg LR, Ramiro S, et al. Nonsteroidal antiinflammatory drugs for axial spondyloarthritis: A cochrane review. J Rheumatol. 2016;43(3):607-617.

23. M01 og M09 NSAID, glukosamin og hyaluronsyre. www.irf.dk/dk/rekommandationsliste/baggrundsnotater/nervesystemet_analgetika_og_psykofarmaka/m01_og_m09_nsaid_glukosamin_og_hyaluronsyre.htm. Accessed 2016,12/30, .

24. Lukas C, Landewe R, Sieper J, et al. Development of an ASAS-endorsed disease activity score (ASDAS) in patients with ankylosing spondylitis. Ann Rheum Dis. 2009;68(1):18-24.

25. Garrett S, Jenkinson T, Kennedy LG, Whitelock H, Gaisford P, Calin A. A new approach to defining disease status in ankylosing spondylitis: The bath ankylosing spondylitis disease activity index. J Rheumatol. 1994;21(12):2286-2291.

26. Gratacos J, Collado A, Pons F, et al. Significant loss of bone mass in patients with early, active ankylosing spondylitis: A followup study. Arthritis Rheum. 1999;42(11):2319-2324. doi: 2-G.

27. Haugeberg G, Bennett AN, McGonagle D, Emery P, Marzo-Ortega H. Bone loss in very early inflammatory back pain in undifferentiated spondyloarthropathy: A 1-year observational study. Ann Rheum Dis. 2010;69(7):1364-1366.

28. Maillefert JF, Aho LS, El Maghraoui A, Dougados M, Roux C. Changes in bone density in patients with ankylosing spondylitis: A two-year follow-up study. Osteoporos Int. 2001;12(7):605-609.

29. Allali F, Breban M, Porcher R, Maillefert JF, Dougados M, Roux C. Increase in bone mineral density of patients with spondyloarthropathy treated with anti-tumour necrosis factor alpha. Ann Rheum Dis. 2003;62(4):347-349.

30. Kang KY, Ju JH, Park SH, Kim HY. The paradoxical effects of TNF inhibitors on bone mineral density and radiographic progression in patients with ankylosing spondylitis. Rheumatology (Oxford). 2013;52(4):718-726.

31. Briot K, Gossec L, Kolta S, Dougados M, Roux C. Prospective assessment of body weight, body composition, and bone density changes in patients with spondyloarthropathy receiving anti-tumor necrosis factor-alpha treatment. J Rheumatol. 2008;35(5):855-861.

32. Haroon NN, Sriganthan J, Al Ghanim N, Inman RD, Cheung AM. Effect of TNF-alpha inhibitor treatment on bone mineral density in patients with ankylosing spondylitis: A systematic review and meta-analysis. Semin Arthritis Rheum. 2014;44(2):155-161.

33. Briot K, Durnez A, Paternotte S, Miceli-Richard C, Dougados M, Roux C. Bone oedema on MRI is highly associated with low bone mineral density in patients with early inflammatory back pain: Results from the DESIR cohort. Ann Rheum Dis. 2013;72(12):1914-1919.

34. Agca R, Heslinga SC, Rollefstad S, et al. EULAR recommendations for cardiovascular disease risk management in patients with rheumatoid arthritis and other forms of inflammatory joint disorders: 2015/2016 update. Ann Rheum Dis. 2017;76(1):17-28.

 

 

 

 

Copyright 2013 Dansk Reumatologisk Selskab